Intensywna kontrola glikemii w próbach ACCORD i ADVANCE cd

Chociaż metaanaliza wykazała, że stosowanie rozyglitazonu wiąże się ze znacznym wzrostem ryzyka zawału mięśnia sercowego i niemal znaczącym zwiększeniem ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, 10 badacze ACCORD wywnioskowali, że pacjenci w grupie kontrolnej standardowej i osoby z grupy intensywnie kontrolowanej miały podobne ryzyko i wskaźniki zgonu, niezależnie od tego, czy przepisywano im rozyglitazon, czy też nie. Leczenie insuliną wiąże się ze zwiększeniem masy ciała, szczególnie gdy pacjenci otrzymują również tiazolidynodiony lub sulfonylomoczniki. Częste stosowanie tiazolidynodionów i insuliny w badaniu ACCORD prawdopodobnie tłumaczy 3,5-kilogramowy średni przyrost masy ciała odnotowany w grupie intensywnej terapii; w przeciwieństwie do tego zmiana masy ciała była niewielka w badaniu ADVANCE (Tabela 1). Podgrupa uczestników badania ACCORD nabrała znacznej wagi (28% zyskało więcej niż 10 kg); nie jest jasne, czy ci pacjenci mieli wyższy odsetek zdarzeń sercowo-naczyniowych lub zgonów niż pacjenci z mniejszym przyrostem masy ciała. Tak duże zmiany masy ciała mogą odzwierciedlać wzrost tkanki tłuszczowej, co może skutkować zwiększonym ryzykiem lub, alternatywnie, zatrzymaniem sodu wywołanym tiazolidynodionem i niewydolnością serca. Continue reading „Intensywna kontrola glikemii w próbach ACCORD i ADVANCE cd”

Intensywna kontrola glikemii w próbach ACCORD i ADVANCE ad

Około jedna trzecia pacjentów w każdym badaniu miała historię choroby makronaczyniowej, więc w obu badaniach oceniano wpływ intensywnej kontroli glikemii u pacjentów zi bez wcześniejszych chorób makronaczyniowych. Pierwotny wynik w badaniu ADVANCE był złożonym punktem końcowym zdarzeń makro- i mikronaczyniowych. Mieszanie punktów końcowych, które prawdopodobnie mają różne podstawy patofizjologiczne, jest problematyczne. Rola obniżania stężenia glukozy w zapobieganiu incydentom sercowo-naczyniowym jest głównym bez odpowiedzi; już dobrze wiadomo, że intensywna kontrola glikemii zmniejsza powikłania mikronaczyniowe.
W badaniu ADVANCE nietypowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego nie były optymalnie kontrolowane. Continue reading „Intensywna kontrola glikemii w próbach ACCORD i ADVANCE ad”

Intensywna kontrola glikemii w próbach ACCORD i ADVANCE

Cukrzyca wiąże się ze skróconym okresem życia, w dużej mierze na skutek choroby sercowo-naczyniowej.1-3 Chociaż cukrzyca znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, względny wzrost częstości występowania każdego procentowego zwiększenia stężenia hemoglobiny glikowanej jest niewielki.4 Powikłania mikronaczyniowe cukrzycy pozostają głównymi przyczynami ślepoty i niewydolności nerek w rozwiniętym świecie i są znacznie bardziej związane z hiperglikemią niż z powikłaniami makronaczyniowymi.4 Chociaż istnieje związek między hiperglikemią a ryzykiem sercowo-naczyniowym, istnieje mniej dowodów na to, że obniżenie stężenia glukozy wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka. Pacjenci z cukrzycą typu 2, u których stężenie glikowanej hemoglobiny było zmniejszone z 8 do 7% w badaniu prospektywnego cukrzycy w Wielkiej Brytanii (UKPDS), nie wykazali zmniejszenia częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych, chociaż podgrupa pacjentów leczonych metforminą miała mniejsze ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych .5 Wśród pacjentów z cukrzycą typu badanych w badaniu cukrzycy i powikłaniach / epidemiologii interwencji i powikłań cukrzycowych (DCCT / EDIC), obniżenie stężenia glukozy wiązało się z długofalową korzyścią w odniesieniu do powikłań sercowo-naczyniowych, które ujawniły się dopiero po upływie wielu lat. rekrutacja.6
Tabela 1. Tabela 1. Różnice między badaniami ACCORD i ADVANCE. Continue reading „Intensywna kontrola glikemii w próbach ACCORD i ADVANCE”

Przedefiniowanie jakości – implikacje najnowszych badań klinicznych cd

Miarka jakości, która uwzględniałaby stosowanie statyn w ocenie kontroli poziomu lipidów, byłaby bardziej naukowo uzasadniona niż prosta ocena proporcji pacjenta z lekarzem lub praktyką, u których określony poziom cholesterolu LDL został osiągnięty za pomocą dowolnej strategii. Miara jakości dla ścisłej kontroli glikemii powinna wymagać dowodów, że sprawdzona strategia zapewnia pacjentom istotną korzyść netto. Wiemy, że wyznaczamy wysoki standard dla twórców miar wydajności, ale postęp w naszej wiedzy nie wymaga niczego więcej. Po drugie, wytyczne i mierniki wyników powinny zawierać bardziej wyrafinowane i jednoznaczne rozważania na temat ryzyka związanego z chorobą i negatywnych konsekwencji wynikających z interwencji. U pacjentów z małym prawdopodobieństwem wystąpienia szczególnie złego wyniku, interwencja zaprojektowana w celu ochrony przed takim wynikiem prawdopodobnie nie przyniesie znaczących korzyści – jeśli więc interwencja niesie nawet niewielkie ryzyko, ryzyko to może zrekompensować lub nawet przeważyć korzyść. Continue reading „Przedefiniowanie jakości – implikacje najnowszych badań klinicznych cd”

Przedefiniowanie jakości – implikacje najnowszych badań klinicznych ad

Te dwa badania (odpowiednio strony 2545-2559 i 2560-2572) przetestowały hipotezę, że określone strategie obejmujące stosowanie wielu leków w celu osiągnięcia ścisłej kontroli glikemii poprawiłyby wyniki u pacjentów z cukrzycą typu 2. W badaniach, w których stosowano różne strategie farmakologiczne, stwierdzono, że ścisła kontrola nie zmniejszyła ryzyka powikłań makroangiopatycznych. Strategia intensywnej kontroli badania ACCORD wiązała się z wyższym ryzykiem zgonu, co doprowadziło do wcześniejszego przerwania tej części badania. Wyniki badania ADVANCE wskazują, że jego strategia może zmniejszyć ryzyko pogorszenia czynności nerek kosztem nadmiernego ryzyka wystąpienia hipoglikemii. W związku z tym stosunek ryzyka do korzyści interwencji opracowanych w celu modyfikacji czynników ryzyka może się różnić w zależności od rodzaju i liczby leków i innych podejść, które są jednocześnie włączane. Continue reading „Przedefiniowanie jakości – implikacje najnowszych badań klinicznych ad”

Przedefiniowanie jakości – implikacje najnowszych badań klinicznych

Proste podejście do opieki nad pacjentem jest lepsze – z wyjątkiem sytuacji, gdy nie są. Ostatnie badania kliniczne prowadzą do ponownego przeanalizowania paradygmatu, w którym wysiłki mające na celu zapobieganie chorobom naczyniowym koncentrują się na osiągnięciu określonych poziomów czynników ryzyka, takich jak cholesterol o niskiej gęstości lipoprotein (LDL), skurczowe ciśnienie krwi i hemoglobina glikowana. Chociaż te czynniki i ich poziomy są ważnymi determinantami rozwoju i postępu choroby naczyniowej, coraz bardziej oczywiste staje się, że specyficzne strategie stosowane do ich modyfikacji powodują krytyczną różnicę w wynikach pacjenta. Ten wgląd ma wpływ na praktykę kliniczną, pomiar wydajności i wymogi prawne. Tradycyjna mądrość, która wyłoniła się z badań epidemiologicznych nad czynnikami ryzyka i późniejszych udanych prób niektórych strategii modyfikacji czynników ryzyka, polega na tym, że głównym celem klinicysty powinno być zmniejszenie czynników ryzyka poniżej określonych poziomów. Continue reading „Przedefiniowanie jakości – implikacje najnowszych badań klinicznych”

Gotowość na szczepionkę – czy jesteśmy gotowi na następną pandemię grypy cd

Takie ustalenie byłoby zgodne z wynikami z 1976 r., Ale trudno jest wyciągnąć taki wniosek na podstawie porównania z opublikowanymi wynikami dotyczącymi szczepionki subvirion H52 ze względu na różnice między zastosowanymi testami i sposobami prezentacji danych. Coś tak potencjalnie krytycznego dla zdrowia na świecie, jak opracowanie szczepionki przeciwko grypie H5, wymaga swobodnej wymiany próbek serologicznych, jeśli nie bezpośrednich badań klinicznych, tak aby szczepionki można było bezpośrednio porównywać. Chciałbym również ostrzec, że biorąc pod uwagę, że szczepionki z pełnymi wirionami z 1976 r. Wywoływały najbardziej wyraźne reakcje u dzieci, danych dotyczących bezpieczeństwa u dorosłych nie można bezpośrednio ekstrapolować na dzieci. Po trzecie, badanie podnosi kluczowe pytanie o bezpieczeństwo biologiczne dotyczące produkcji szczepionki na dużą skalę z wirusa typu dzikiego: czy wirus mógł rozprzestrzenić się z zakładu produkcyjnego i zapoczątkować epidemię. Continue reading „Gotowość na szczepionkę – czy jesteśmy gotowi na następną pandemię grypy cd”

Gotowość na szczepionkę – czy jesteśmy gotowi na następną pandemię grypy ad

Stosunkowo słaba immunogenność szczepionek 1976 u biorców, którzy wcześniej nie byli narażeni na szczep wirusa grypy, również zapoczątkowała trudności w opracowaniu skutecznej szczepionki przeciwko grypie H5. Ta historia sugeruje, że H5 może nie być wyjątkowo słabym immunogenem; raczej należy oczekiwać ograniczonej odpowiedzi, gdy ludzie otrzymują zupełnie nową szczepionkę przeciw grypie. Pierwsze próby opracowania szczepionki H5 obejmowały testowanie szczepionki subwirionowej zarówno z MF-59, jak i bez niej, skwalenu zawierającego emulsję olej w wodzie. Ograniczona immunogenność krótkotrwała była obserwowana w przypadku szczepionki Subvirion, chociaż MF-59 wzmacniał odpowiedź przeciwciał. Następne badanie zwiększyło dawkę szczepionki Subvirion do 90 .g HA w każdej z dwóch dawek. Continue reading „Gotowość na szczepionkę – czy jesteśmy gotowi na następną pandemię grypy ad”

Gotowość na szczepionkę – czy jesteśmy gotowi na następną pandemię grypy

Poszukiwanie w pełni immunogennej szczepionki przeciwko wirusom grypy H5N1 trwa już ponad 10 lat, ponieważ ta rodzina potencjalnie pandemicznych wirusów pojawiła się w Hongkongu w 1997 roku jako przyczyna chorób ludzkich. H5N1 spowodował 381 przypadków ludzkiej grypy, z śmiertelność przekraczająca 60%. Szczepy H5 znaleziono obecnie u ptaków na całym świecie (choć jeszcze nie w Ameryce), a ludzka choroba pojawiła się w 14 krajach w całej Azji i północnej Afryce1. Bardzo obawiali się szybkiego rozprzestrzeniania się w społecznościach i między nimi, jednak , nie wystąpił. Oprócz małych skupisk przypadków w rodzinach, każdy przypadek ludzki był związany z bliskim kontaktem z drobiem. Continue reading „Gotowość na szczepionkę – czy jesteśmy gotowi na następną pandemię grypy”

Intensywna kontrola poziomu glukozy we krwi i wyniki naczyniowe u pacjentów z cukrzycą typu 2 ad 9

Chociaż wyniki mogą wskazywać, że obniżenie poziomu glukozy we krwi do średniego poziomu hemoglobiny glikowanej o 6,5% przy zastosowanych terapiach nie zmniejsza ryzyka wystąpienia zdarzeń makroangiopatycznych, wyniki nie wykluczają korzyści wynikających z wielkości przewidywanej przez uzyskaną różnicę pomiędzy intensywnością – grupa kontrolna i standardowa grupa kontrolna w poziomach hemoglobiny glikowanej. Na podstawie danych obserwacyjnych opisujących związek hemoglobiny glikowanej z incydentami sercowo-naczyniowymi i metaanalizą wcześniej przeprowadzonych randomizowanych badań kontrolnych glikemii, 4,10, zmniejszenie stężenia hemoglobiny glikowanej o 0,7% może spowodować zmniejszenie częstości występowania zdarzeń makroangiopatycznych. o około jedną szóstą. Przedziały ufności dla oszacowania wpływu leczenia na zdarzenia makroaskulacyjne w badaniu ADVANCE są zgodne z taką redukcją, ale badanie ADVANCE nie miało wystarczającej mocy statystycznej do wiarygodnego wykrywania takiego efektu. Roczna liczba zdarzeń makroekologicznych (2,2%) była niższa niż oczekiwana stopa 3,0% na podstawie wcześniejszych badań pacjentów z cukrzycą typu 2, 7,25 prawdopodobnie w wyniku większego stosowania statyn, leków obniżających ciśnienie krwi i środki przeciwpłytkowe. Continue reading „Intensywna kontrola poziomu glukozy we krwi i wyniki naczyniowe u pacjentów z cukrzycą typu 2 ad 9”