Intensywna kontrola glikemii w próbach ACCORD i ADVANCE ad

Około jedna trzecia pacjentów w każdym badaniu miała historię choroby makronaczyniowej, więc w obu badaniach oceniano wpływ intensywnej kontroli glikemii u pacjentów zi bez wcześniejszych chorób makronaczyniowych. Pierwotny wynik w badaniu ADVANCE był złożonym punktem końcowym zdarzeń makro- i mikronaczyniowych. Mieszanie punktów końcowych, które prawdopodobnie mają różne podstawy patofizjologiczne, jest problematyczne. Rola obniżania stężenia glukozy w zapobieganiu incydentom sercowo-naczyniowym jest głównym bez odpowiedzi; już dobrze wiadomo, że intensywna kontrola glikemii zmniejsza powikłania mikronaczyniowe.
W badaniu ADVANCE nietypowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego nie były optymalnie kontrolowane. Continue reading „Intensywna kontrola glikemii w próbach ACCORD i ADVANCE ad”

Intensywna kontrola glikemii w próbach ACCORD i ADVANCE

Cukrzyca wiąże się ze skróconym okresem życia, w dużej mierze na skutek choroby sercowo-naczyniowej.1-3 Chociaż cukrzyca znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, względny wzrost częstości występowania każdego procentowego zwiększenia stężenia hemoglobiny glikowanej jest niewielki.4 Powikłania mikronaczyniowe cukrzycy pozostają głównymi przyczynami ślepoty i niewydolności nerek w rozwiniętym świecie i są znacznie bardziej związane z hiperglikemią niż z powikłaniami makronaczyniowymi.4 Chociaż istnieje związek między hiperglikemią a ryzykiem sercowo-naczyniowym, istnieje mniej dowodów na to, że obniżenie stężenia glukozy wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka. Pacjenci z cukrzycą typu 2, u których stężenie glikowanej hemoglobiny było zmniejszone z 8 do 7% w badaniu prospektywnego cukrzycy w Wielkiej Brytanii (UKPDS), nie wykazali zmniejszenia częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych, chociaż podgrupa pacjentów leczonych metforminą miała mniejsze ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych .5 Wśród pacjentów z cukrzycą typu badanych w badaniu cukrzycy i powikłaniach / epidemiologii interwencji i powikłań cukrzycowych (DCCT / EDIC), obniżenie stężenia glukozy wiązało się z długofalową korzyścią w odniesieniu do powikłań sercowo-naczyniowych, które ujawniły się dopiero po upływie wielu lat. rekrutacja.6
Tabela 1. Tabela 1. Różnice między badaniami ACCORD i ADVANCE. Continue reading „Intensywna kontrola glikemii w próbach ACCORD i ADVANCE”

Przedefiniowanie jakości – implikacje najnowszych badań klinicznych cd

Miarka jakości, która uwzględniałaby stosowanie statyn w ocenie kontroli poziomu lipidów, byłaby bardziej naukowo uzasadniona niż prosta ocena proporcji pacjenta z lekarzem lub praktyką, u których określony poziom cholesterolu LDL został osiągnięty za pomocą dowolnej strategii. Miara jakości dla ścisłej kontroli glikemii powinna wymagać dowodów, że sprawdzona strategia zapewnia pacjentom istotną korzyść netto. Wiemy, że wyznaczamy wysoki standard dla twórców miar wydajności, ale postęp w naszej wiedzy nie wymaga niczego więcej. Po drugie, wytyczne i mierniki wyników powinny zawierać bardziej wyrafinowane i jednoznaczne rozważania na temat ryzyka związanego z chorobą i negatywnych konsekwencji wynikających z interwencji. U pacjentów z małym prawdopodobieństwem wystąpienia szczególnie złego wyniku, interwencja zaprojektowana w celu ochrony przed takim wynikiem prawdopodobnie nie przyniesie znaczących korzyści – jeśli więc interwencja niesie nawet niewielkie ryzyko, ryzyko to może zrekompensować lub nawet przeważyć korzyść. Continue reading „Przedefiniowanie jakości – implikacje najnowszych badań klinicznych cd”

Przedefiniowanie jakości – implikacje najnowszych badań klinicznych ad

Te dwa badania (odpowiednio strony 2545-2559 i 2560-2572) przetestowały hipotezę, że określone strategie obejmujące stosowanie wielu leków w celu osiągnięcia ścisłej kontroli glikemii poprawiłyby wyniki u pacjentów z cukrzycą typu 2. W badaniach, w których stosowano różne strategie farmakologiczne, stwierdzono, że ścisła kontrola nie zmniejszyła ryzyka powikłań makroangiopatycznych. Strategia intensywnej kontroli badania ACCORD wiązała się z wyższym ryzykiem zgonu, co doprowadziło do wcześniejszego przerwania tej części badania. Wyniki badania ADVANCE wskazują, że jego strategia może zmniejszyć ryzyko pogorszenia czynności nerek kosztem nadmiernego ryzyka wystąpienia hipoglikemii. W związku z tym stosunek ryzyka do korzyści interwencji opracowanych w celu modyfikacji czynników ryzyka może się różnić w zależności od rodzaju i liczby leków i innych podejść, które są jednocześnie włączane. Continue reading „Przedefiniowanie jakości – implikacje najnowszych badań klinicznych ad”

Wewnątrznaczyniowe a otwarte naprawy tętniaków aorty brzusznej

Schermerhorn i jego współpracownicy (wydanie 31 stycznia) zbadali względną skuteczność wewnątrznaczyniowej versus otwartą naprawę tętniaków aorty brzusznej. Użyli podejścia skłonności do punktacji, aby dopasować otwarte naprawy i grupy naprawcze wewnątrznaczyniowe według czynników demograficznych i klinicznych. Argumentowali mocno, że nieuzasadnione czynniki zakłócające prawdopodobnie nie wpłyną na ich wyniki. Niestety, wyniki skłonności nie eliminują uprzedzeń, jeśli istnieją niezmierzone czynniki zakłócające. Historia cewnika płucno-tętniczego stanowi ostrzegawczą opowieść. Continue reading „Wewnątrznaczyniowe a otwarte naprawy tętniaków aorty brzusznej”

Nowy Arenavirus w transplantologii

Odkrywamy, że opis nowego arenawirusa autorstwa Palaciosa i jego współpracowników (wydanie z 6 marca) jest interesujący, ale uważamy, że kilka z jego wniosków jest nieuzasadnionych lub wprowadzających w błąd. Po pierwsze, scharakteryzowanym wirusem jest po prostu wirus limfocytarnego zapalenia splotów naczyniowych (LCMV), którego sekwencja nukleotydowa leży w zakresie zmienności dla gatunku zdefiniowanego przez Międzynarodowy Komitet Taksonomii Wirusów (ICTV) dla tego wirusa. Po drugie, testy diagnostyczne dla LCMV (reakcja łańcuchowa polimerazy, testy serologiczne lub izolacja wirusowa) niewątpliwie wykryłby czynnik, gdyby testy te zostały zastosowane podczas wstępnego badania przesiewowego. Pominięcie tych testów z innych kompleksowych testów było dziwne, biorąc pod uwagę kliniczne podobieństwa do wcześniej opisanych klasterów po transplantacyjnych zakażeniach LCMV.2 Chociaż badanie prawidłowo pokazuje, jak ultra-wysokoprzepustowe sekwencjonowanie jest potężnym narzędziem dla mikrobiologii, wydaje się, że obecne badanie jest przykładem jego niepotrzebnego użycia. Różnorodność sekwencji w obrębie gatunku to nie to samo, co nowy wirus . Continue reading „Nowy Arenavirus w transplantologii”

Cele glikemiczne i choroby sercowo-naczyniowe cd

Jak jasno stwierdzili badacze w badaniu ACCORD, istnieje potencjalny niedotknięty niepożądany efekt ze względu na zwiększoną liczbę zmian w schematach leczenia i zwiększone stosowanie wielu klas leków i przy zwiększonych dawkach. Czy wyniki tych badań mają szerokie zastosowanie w leczeniu większości pacjentów z cukrzycą typu 2. Niestety, badania te nie dotyczyły strategii obniżania stężenia hemoglobiny glikowanej u pacjentów z niskim ryzykiem, u których nie występowała choroba sercowo-naczyniowa lub dodatkowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. W badaniu ACCORD pacjenci z grupy intensywnej terapii, u których nie występowała w przeszłości incydentów sercowo-naczyniowych lub których wyjściowy poziom hemoglobiny glikowanej był poniżej 8%, mieli znacznie mniej śmiertelnych i niezakończonych zgonem zdarzeń sercowo-naczyniowych niż pacjenci z większym ryzykiem. Te wyniki sugerują, że intensywna terapia była korzystna przynajmniej w tej podgrupie. Continue reading „Cele glikemiczne i choroby sercowo-naczyniowe cd”

Cele glikemiczne i choroby sercowo-naczyniowe ad

Jednakże wystąpiły niespójności w kierunku składników złożonego wyniku. Na przykład wskaźniki zgonów z jakiejkolwiek przyczyny oraz z przyczyn sercowo-naczyniowych były istotnie wyższe w grupie intensywnej terapii niż w grupie leczonej standardo- wo, ale odsetek zawału serca niezakończonego zgonem był istotnie niższy w grupie intensywnej terapii. Wskaźniki udaru niezakończonego zgonem oraz śmiertelna lub niezakaźna zastoinowa niewydolność serca nie różniły się istotnie pomiędzy obiema grupami. W jaki sposób możemy wyjaśnić zgłoszone różnice w wynikach klinicznych w tych dwóch próbach. Po pierwsze, chociaż bezwzględny poziom glikemii w grupach intensywnej terapii w obu badaniach był podobny, to stopa redukcji hemoglobiny glikowanej różniła się znacznie. Continue reading „Cele glikemiczne i choroby sercowo-naczyniowe ad”

Cele glikemiczne i choroby sercowo-naczyniowe

Choroba sercowo-naczyniowa u pacjentów z cukrzycą jest jednoznacznie związana ze stopniem hiperglikemii, mierzonej klinicznie przy użyciu hemoglobiny glikowanej.1-3 Jednak w leczeniu cukrzycy pozostaje pytanie bez odpowiedzi: czy celowanie prawie normalnych poziomów hemoglobiny glikowanej zmniejsza częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych. Przeprowadzane są randomizowane badania kliniczne, które rozwiązują to zagadnienie. W tym wydaniu czasopisma wyniki przedstawiono w dwóch niedawno zakończonych, wieloośrodkowych badaniach klinicznych, badaniu ACCORD (badanie dotyczące ryzyka sercowo-naczyniowego w cukrzycy) (ClinicalTrials.gov number, NCT00000620) 4 i ADVANCE (działanie w cukrzycy i chorobie naczyniowej: Preterax i Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) (ClinicalTrials.gov number, NCT00145925) .5 Jednak te dwie próby dają nieco inne wyniki dotyczące kontroli glikemii i zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2.
Badanie ACCORD i badanie ADVANCE mają wiele wspólnych cech, a obie zostały dobrze zaprojektowane i randomizowane. Oba zostały opracowane w celu oceny wpływu intensywnego leczenia kontrolującego glikemię na wyniki naczyniowe u pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy zostali uznani za grupę wysokiego ryzyka. Continue reading „Cele glikemiczne i choroby sercowo-naczyniowe”

Intensywna kontrola glikemii w próbach ACCORD i ADVANCE czesc 4

Zanim zdefiniowane zostaną nowe cele, warto zastanowić się, że obecnie ustalone cele dotyczące hiperglikemii, nadciśnienia i hiperlipidemii są osiągane u kilku pacjentów (<10%). Najodpowiedniejszy cel dla hemoglobiny glikowanej powinien pozostać na poziomie 7%, chociaż niższe zindywidualizowane cele mogą być odpowiednie, gdy głównym celem jest profilaktyka makronaczyniowa. Kiedy celem jest osiągnięcie stężenia hemoglobiny glikowanej poniżej 7%, klinicyści będą musieli zrównoważyć przyrostowe korzyści wynikające ze zmniejszenia częstości incydentów mikronaczyniowych ze zwiększonym odsetkiem zdarzeń niepożądanych; ci pacjenci mogą skorzystać ze konsultacji ze specjalistą.
Ani próba ADVANCE, ani próba ACCORD nie podważa znaczenia spełnienia obecnych wytycznych dotyczących opieki i nie należy ich interpretować jako zmniejszających znaczenie kontroli glikemii. Niższa niż przewidywano częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych obserwowana w grupie intensywnego leczenia i grupa leczenia standardowego w tych badaniach jest potwierdzeniem sukcesu nowoczesnych metod terapeutycznych, nawet jeśli nie zostały one w pełni wdrożone. Continue reading „Intensywna kontrola glikemii w próbach ACCORD i ADVANCE czesc 4”